作為目前唯一能預(yù)防惡性腫瘤的疫苗，HPV（Human Papillomvirus，即“人乳頭瘤病毒”）疫苗一問世便廣受關(guān)注。這種疫苗主要以預(yù)防女性宮頸癌為主。
從2016年開始，英國GSK公司二價(jià)疫苗希瑞適（Cervarix）、美國默沙東四價(jià)疫苗佳達(dá)修4（Gardasil 4）和佳達(dá)修9陸續(xù)進(jìn)入中國市場。兩年多后，國內(nèi)自主研發(fā)的第一款二價(jià)HPV疫苗馨可寧（Cecolin，萬泰生物研發(fā)）也正式上市。
不過，本刊記者采訪發(fā)現(xiàn)，國內(nèi)大量適齡女性最渴望的還是打上價(jià)格最高的HPV九價(jià)疫苗（“價(jià)”代表疫苗可預(yù)防的病毒基因型）。
因?yàn)檠邪l(fā)與試驗(yàn)時(shí)間漫長、暫時(shí)的產(chǎn)能限制，加上新冠疫情影響，中國HPV疫苗缺口巨大。大量的預(yù)約中介（“黃?！保?yīng)運(yùn)而生，惡意高價(jià)代購代搶者和行騙者不乏其人。
受訪專家表示，不要因?yàn)檫^度追求九價(jià)HPV疫苗而錯(cuò)過了效用相當(dāng)?shù)亩r(jià)與四價(jià)苗；宮頸癌篩查、免疫規(guī)劃等問題，也需要得到全社會的重視。
焦灼
26歲這一年，女生凱若過得有點(diǎn)鬧心。
兩年前她聽朋友建議，想打HPV九價(jià)疫苗。結(jié)果打了一圈電話，所在的廣州公司和住地附近社區(qū)醫(yī)院都說沒苗，上APP“知苗易約”預(yù)約，也顯示“缺苗”。
后來臨近的深圳市開始實(shí)行HPV疫苗預(yù)約搖號，她也沒搖上。
眼看26歲將至，還是沒約到苗，凱若心急如焚，“再約不上就慘了?！?/p>
九價(jià)疫苗一共要打三針。APP上每周五下午定時(shí)放號，她記得2020上半年放得還稍稍多一點(diǎn)，搶得沒那么激烈?！罢拷⑸穷^能搶到。東莞的也多?！眱?yōu)先考慮近的地方——?jiǎng)P若選了肇慶。
26歲剛過一個(gè)多月，她終于搶到了第一針九價(jià)疫苗。醫(yī)院位于肇慶的封開縣。她向公司請了一天假。先從廣州坐一個(gè)半小時(shí)高鐵到郁南縣，下了高鐵發(fā)現(xiàn)公交太難等，再花二三十塊，和當(dāng)?shù)厝似础昂谲嚒?，一路顛簸到封開某社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心。
因?yàn)榈攸c(diǎn)偏僻，排隊(duì)的人不多。一針下去，沒啥特殊反應(yīng)。“累點(diǎn)不算啥，醫(yī)院正規(guī)，針打上了，比什么都強(qiáng)?！眲P若說。
▲ 2021年4月，凱若從廣州坐高鐵到郁南縣，再打車去封開縣醫(yī)院接種第三針九價(jià)HPV疫苗（圖中人物為其他接種者） 圖/受訪者提供
然而，一個(gè)多月后她想再打第二針，只憑“手速”怎么也搶不上了。她只得花300元找“代搶黃?！?，搶到了第二針。
到第三針，趕上疫情反復(fù)，疫苗也越發(fā)難搶。2021年4月，凱若即滿27歲。原則上，已經(jīng)過了國內(nèi)允許打九價(jià)HPV的年齡。她說，“實(shí)在不行，就去澳門打第三針（港澳和國外對于九價(jià)疫苗的適用年齡為9-45歲）?！?/p>
84.5%還是90%
凱若對HPV疫苗的執(zhí)念，和家人有關(guān)。
上大二時(shí)，她去老家醫(yī)院探望癌癥晚期的堂姑?！叭撕苁?，蒼白得很，說話也吃力。肚子疼得厲害，看著都揪心。”沒多久，堂姑去世，卒年45歲。那是凱若第一次了解宮頸癌這種疾病。幾年后，一聽說HPV疫苗上市，她當(dāng)即決定“早打早安心”。
資料顯示，宮頸癌已位居中國女性生殖道惡性腫瘤第一位。2020年世界新發(fā)宮頸癌病例60余萬，其中近11萬例在中國。我國成年健康女性人群 HPV感染率已超15%（大多數(shù)病毒可以自行清除），宮頸癌的發(fā)病率還在逐步年輕化，但全國9到45歲女性的HPV疫苗接種率不足0.05%。
1990年，通過性行為傳播感染HPV被確認(rèn)為宮頸癌的病因。中國人群中有84.5%的宮頸癌由HPV-16和HPV-18這兩種高危型別病毒導(dǎo)致，二價(jià)HPV疫苗預(yù)防的正是這兩型。四價(jià)疫苗還可以預(yù)防除16型和18型之外的6型和11型HPV（后兩者非高危型不引起癌癥）。九價(jià)疫苗則能預(yù)防更多高危型HPV，“可預(yù)防90%以上的宮頸癌”。
▲ 中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院群醫(yī)學(xué)及公衛(wèi)學(xué)院教授喬友林 圖/本刊記者 梁辰
接受本刊采訪的專家喬友林、趙方輝（分別任職于中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院-北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院群醫(yī)學(xué)及公共衛(wèi)生學(xué)院，國家癌癥中心流行病學(xué)研究室）和隋龍（復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院宮頸疾病中心主任）都指出，“從公共衛(wèi)生學(xué)角度，二價(jià)、四價(jià)和九價(jià)疫苗在免疫原性、預(yù)防HPV-16/18相關(guān)宮頸癌的效果方面沒有太大差別。”
中國HPV疫苗接種率低，固然與產(chǎn)能不足和對疫苗缺乏了解有關(guān)，也有對HPV感染存在道德偏見的原因。
“班上男生直接問我，難道不是得了那個(gè)（性）病才打這個(gè)疫苗嗎？”一位受訪女大學(xué)生哭笑不得。因?yàn)樯鐣洗嬖凇案腥綡PV就是性生活混亂”的觀點(diǎn)，導(dǎo)致一些宮頸炎癥和癌癥病患會有心理壓力和焦慮感。“實(shí)際上，只有一個(gè)性伴也可能會感染HPV。這方面要破除偏見?！睂＜覀兌既缡钦f。
采訪中，好幾位女性問，自己單身，沒有性伙伴，是不是沒必要打HPV疫苗？一名專家指出，HPV疫苗就是為了預(yù)防未來的病毒感染，“減少不安全性行為，相對會減少這方面的風(fēng)險(xiǎn)，但是不等于不存在風(fēng)險(xiǎn)?！边€有女性說，二三十歲，已經(jīng)有過性行為，可能都感染上了，是不是打疫苗意義不大？專家回應(yīng)：“大齡女性相對青少年女孩而言確實(shí)如此。但疫苗的預(yù)防作用仍然是有的?！?/p>
在中國，HPV疫苗屬自費(fèi)二類疫苗。進(jìn)口HPV疫苗價(jià)格普遍偏高，佳達(dá)修9單針價(jià)格1298元，三針打完近4000元；希瑞適三針在1800元左右。而國產(chǎn)二價(jià)的馨可寧定價(jià)為329元/針，且15歲以下女孩只需打兩針。
然而，便宜和量多的二價(jià)苗很少人預(yù)約，大家對九價(jià)疫苗趨之若鶩?！艾F(xiàn)在女孩子都想給自己更好的，也不在乎多花點(diǎn)錢?！笔茉L的“追九價(jià)女生”論調(diào)一致。凱若覺得，能早點(diǎn)打上九價(jià)，當(dāng)然可以預(yù)防得更全面一點(diǎn)。“二價(jià)一直到45歲都可以打，不急啊。約不上九價(jià)，回頭總可以約二價(jià)。”
隋龍?zhí)嵝?，爭打九價(jià)苗的女性，不要因?yàn)橐晃兜让?，錯(cuò)過了打二價(jià)和四價(jià)苗的寶貴機(jī)會——打不上九價(jià)并非“世界末日”，可以先從“保底”（打二價(jià)、四價(jià)）開始。
只是新鮮“出爐”的HPV疫苗遠(yuǎn)遠(yuǎn)無法滿足巨大的市場需求。中國9-45歲潛在接種HPV疫苗人口規(guī)模約3.56億。據(jù)中國食品藥品檢定研究院統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，從2017年至今，中國HPV疫苗總批簽發(fā)量僅為2900萬支左右，按照一人全程打3針計(jì)算，還存在超過10億支的市場缺口待滿足。
而九價(jià)疫苗的接種年齡限制在16歲到26歲。于是，不少20出頭的女性“慌神”了。
預(yù)約平臺的好生意
慌的起因，在于通過正規(guī)的預(yù)約通道極難約上，且不同省市和醫(yī)院情況千差萬別。
本刊記者曾致電北京、廣州、深圳等市的二十多家社區(qū)醫(yī)院，預(yù)約途徑五花八門：有只接受電話預(yù)約，報(bào)本地手機(jī)號碼和身份證的；有要求本人拿著身份證直接去醫(yī)院門口排隊(duì)的，工作人員稱“因?yàn)橛腥四眉僮C啊”；有的只能網(wǎng)上搶，關(guān)注醫(yī)院公眾號，發(fā)了推送就馬上電話約，“先打通先得”；有強(qiáng)調(diào)只能轄區(qū)內(nèi)居民打，不接受外地戶籍；還有說“如果搶到首針，后面兩針也需要看公眾號搶”……
各地都表示，疫苗由各市區(qū)疾控中心分配。對于庫存，北京的社區(qū)醫(yī)院紛紛表示“九價(jià)苗平臺斷貨很久（幾個(gè)月到一年），四價(jià)斷了半年了”；廣州荔灣區(qū)某社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心說“二價(jià)苗有現(xiàn)貨，不限戶籍直接去打”；另一家則直接說“二價(jià)也不打；全部HPV疫苗都沒有苗，停止預(yù)約”。
資料整理 / 彭思聰 鄧郁 制圖/盧俊杰
深圳市在2020年試行過九價(jià)HPV疫苗搖號，當(dāng)年8月中簽率僅為2.58%。今年3月，羅湖區(qū)成人預(yù)防接種門診人員向本刊透露，“是繼續(xù)搖號還是各個(gè)區(qū)自己負(fù)責(zé)預(yù)約，要等衛(wèi)健委通知。”因?yàn)轭A(yù)約人數(shù)太多，西安的HPV疫苗在線預(yù)約系統(tǒng)兩年內(nèi)甚至兩度崩潰。
在等苗的一兩年里，凱若通過廣州本地寶公號進(jìn)了四五個(gè)微信群。公司有同事在群里得知中山市小欖鎮(zhèn)有苗，連夜趕到當(dāng)?shù)?。“她們凌?點(diǎn)等在醫(yī)院門口開始排隊(duì)，回來人都散架了似的。每一個(gè)地區(qū)都有自己的套路和規(guī)則，像佛山好像要出示居民證才能預(yù)約。小欖就不會?！?/p>
跨省的，出境打九價(jià)疫苗的，并不鮮見。但這都需要付出時(shí)間和物質(zhì)成本。每兩針之間需要間隔一到數(shù)月，往返勞頓，也不是常人所能接受。家里在廣東開藥店的suki回憶，幾年前父母帶著剛滿18歲的她和三個(gè)妹妹去香港打HPV疫苗?！暗谝淮稳易姘?，后來兩次坐高鐵，到香港的彌敦道私人診所去打針。我們都覺得很新奇?！焙髞硭胖烂總€(gè)人三針要花八千多元，“真的好貴。但省去了現(xiàn)在搶苗這些麻煩。好感謝爸媽?！?/p>
九價(jià)疫苗供不應(yīng)求之下，“小鬼”、“大仙”紛紛登場。只要花錢，就可以找到幫自己預(yù)約和搶號的中介或者“黃?！?。
按規(guī)模，它們可分為大機(jī)構(gòu)和?。▓F(tuán)體/個(gè)人）“黃?！保话床僮鞣绞?，可分為代約和“代搶”。代約即從醫(yī)院“拿到號”，大抵都和醫(yī)院有合作關(guān)系。“代搶”則是通過網(wǎng)絡(luò)技術(shù)手段實(shí)現(xiàn)“程序代搶”。
登錄一個(gè)叫“體檢8網(wǎng)”的網(wǎng)頁，上面顯現(xiàn)各個(gè)城市的HPV疫苗預(yù)約信息?？头虮究浾邎?bào)價(jià)，“16-26周歲接種九價(jià)5380元，超齡的九價(jià)6380元”，并表示，他們是預(yù)約平臺，不是中介。
“為什么預(yù)約HPV疫苗比醫(yī)院報(bào)價(jià)要貴一兩千元？”
“我們加了安插費(fèi)用啊?！?/p>
預(yù)約機(jī)構(gòu)“彩虹育兒”客服稱：“我們提前給每家醫(yī)院打款來排隊(duì)，有幾百份（九價(jià)+體檢）套餐的錢，每個(gè)月每家醫(yī)院都會有部分名額給我們，安排想盡快接種的客戶。比客戶自己去預(yù)約早很多?！痹谄涮詫毱炫灥陜?nèi)，上海、杭州兩地的合作私立醫(yī)院“九價(jià)HPV疫苗3針+體檢套餐”已報(bào)價(jià)7000元上下，下單后預(yù)計(jì)等待3-9個(gè)月。其他如橄欖枝健康、聚滿東醫(yī)療等平臺大同小異。
▲2021年春，某些九價(jià)HPV疫苗預(yù)約群內(nèi)群主發(fā)布的消息
江西女大學(xué)生大雙子對這種“中介機(jī)構(gòu)”并無惡感，認(rèn)為有需求便有市場，至少接種者多了一條出路。
她在小紅書上看到“花兒健康”的公眾號，感覺“還算靠譜”，咨詢客服，對方報(bào)1400元預(yù)約費(fèi)包三針（不含打針費(fèi)），可提供電子收據(jù)?！案杏X比好多淘寶店還便宜點(diǎn)，這家基本上都是1-3個(gè)月之內(nèi)約上。我在江西的婦幼保健院約了，得等一年才有苗?！钡珦?jù)《中國經(jīng)營報(bào)》報(bào)道，這家已形成自主品牌、注冊資金超800萬元的企業(yè)，客服依然會叮囑客戶，預(yù)約好后，“到醫(yī)院（打針時(shí)）千萬別多嘴?！?/p>
包括拼多多、淘寶、阿里健康等在內(nèi)的電商和醫(yī)療平臺都開了HPV疫苗線上預(yù)約入口，甚至還展開了團(tuán)購、秒殺等營銷活動。一些小“黃?！眲t多以微信群和QQ群轉(zhuǎn)私聊的方式運(yùn)作。據(jù)《中國經(jīng)營報(bào)》報(bào)道，這些機(jī)構(gòu)和個(gè)人類似“號販子”，掙的都是“灰色收入”，屬于“不正當(dāng)競爭、擾亂市場秩序”，但目前監(jiān)管乏力，即便有處罰，也不過拘留幾日、罰款幾百元了事。
漏洞
微博上的“九價(jià)HPV”話題評論里，有人嘆息，“向黃牛妥協(xié)，多交了三千打HPV疫苗……心里默念命重要！”有人憤怒，“現(xiàn)在是黃牛跟黃牛之間的競爭么，我們普通人就是韭菜，任人宰割？”
一片“哀號”聲里，也有人“不信邪”。
2020年4月，還在讀大四的貝貝在江蘇社區(qū)醫(yī)院發(fā)現(xiàn)HPV疫苗老是預(yù)約不上，后來聽說，加一千多元的體檢費(fèi)，就能在三個(gè)月之內(nèi)打上疫苗，“才知道原來我們一直在被黃牛插隊(duì)?！?/p>
她當(dāng)即打電話給當(dāng)?shù)氐?2345，第二天中午發(fā)現(xiàn)，“黃?！比阂呀?jīng)被緊急解散?！翱梢哉f處理速度非?？?。但也說明，醫(yī)院管理上有漏洞，侵犯了我們的正當(dāng)權(quán)利?！?/p>
投訴舉報(bào)兩天后，貝貝實(shí)在氣不過，拉著姐姐去醫(yī)院，直接去找預(yù)防保健科主任，“當(dāng)時(shí)他們就被我給罵懵了，甚至都沒怎么反駁我?！卑雮€(gè)月之后，貝貝終于打上第一針疫苗?！暗酱虻诙樀臅r(shí)候，我看到他們有正常預(yù)約的，應(yīng)該已經(jīng)不跟黃牛合作了?！?/p>
2020年5月，《現(xiàn)代快報(bào)》記者曾暗訪并跟拍了疫苗中介的交易過程。記者交完3000元“服務(wù)費(fèi)”后短短幾天，就順利在南京江寧區(qū)方山社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心接種了九價(jià)HPV疫苗。接種前一天，對方才發(fā)來具體的接種地點(diǎn)以及對接人的聯(lián)系方式，并提醒記者：“切記，到門口，打電話，碰頭，再進(jìn)醫(yī)院，帶身份證和三針（針費(fèi)）現(xiàn)金。到接種室去登記臺直接報(bào)名字……如果有什么問題可以給我打電話，不要說中介和價(jià)格?！?/p>
不過，當(dāng)絕大多數(shù)社區(qū)醫(yī)院都表示沒有“現(xiàn)苗”，這些地方又是如何放出苗的呢？
有“黃?！痹嬖V客戶，“說實(shí)話，成本就是給醫(yī)院XX主任送東西，還有其他科室的，不時(shí)拜訪下，成本算起來一針好幾百吧?！焙幽弦幻包S?！盠也向本刊記者透露了類似的說法。
“醫(yī)院有內(nèi)部針。如果說認(rèn)識醫(yī)院里邊的領(lǐng)導(dǎo)，你請人吃個(gè)飯，送點(diǎn)禮啥子，你也能打到這個(gè)針。像我們走渠道，那就是給錢（回扣）唄。”L說?！拔覀儸F(xiàn)在為啥約不到針，就是醫(yī)院哪怕有針，也不會給我們大規(guī)模的名額?，F(xiàn)在（3月）已經(jīng)約到6月份了?！?/p>
L同時(shí)也提供“代搶”服務(wù)。“我們會在開搶前兩小時(shí)左右搭建服務(wù)器。到時(shí)候只需要你掃碼授權(quán)登錄小程序即可。搶到付費(fèi)，開搶10分鐘左右出結(jié)果?！辈贿^相比代約，代搶更看運(yùn)氣?！傲甙偃斯烙?jì)也就能中七八個(gè)。代搶不按預(yù)約順序，誰搶到算誰的。河南省內(nèi)850元，外地價(jià)格不一。”
制圖/盧俊杰
?
2020年下半年，凱若明顯地感覺到，想找“黃牛”的客人越來越多，“黃?！币苍絹碓健芭！?。以廣東為例，最近一個(gè)月，“黃牛”三針預(yù)約費(fèi)報(bào)價(jià)從1300元到2500元不等，水漲船高?！耙郧耙粋€(gè)社區(qū)醫(yī)院放30針（苗），兩秒鐘能搶到。后來不到半秒鐘就沒了，你連他們的存量（針數(shù)）都看不見。有的‘黃?！会槾s費(fèi)就報(bào)兩千多塊的。我說‘這么高’，他直接說，你沒錢就別打了。我們不缺客戶?！眲P若氣鼓鼓地回憶。
最惡劣的則屬“拿了錢不辦事”的騙子。
山東姑娘小希的前兩針九價(jià)苗在青島社區(qū)醫(yī)院接種。2020年第三針實(shí)在排不到號，她在微博上透露了自己搶苗不得的信息，很快就有人給她發(fā)私信。
“他說，他在濟(jì)南，醫(yī)院有渠道，可以提前插號，讓我給他轉(zhuǎn)600元的定金。我一著急，沒想那么多，就轉(zhuǎn)了錢。他不收微信、支付寶，只要銀行卡轉(zhuǎn)賬。還讓我留一個(gè)備注：第幾針。后來又說我備注得不對，讓我再轉(zhuǎn)400元。第二天，我一想不對，他已經(jīng)拉黑我了?！?/p>
小希后來才發(fā)現(xiàn)，網(wǎng)上不少女生都有同樣的遭遇。她也想過報(bào)警，但當(dāng)網(wǎng)警的同學(xué)勸她“算了”：涉案金額太小，警察也不會管。第三針，小希也是找的“代搶”。
還有女生受訪時(shí)覺得，輿論對HPV疫苗的介紹、科普，加劇了預(yù)約難度。一名90后網(wǎng)友“央求”本刊記者：“我們未婚女生不少，如果報(bào)道這事兒，剩下的姐妹就沒有機(jī)會了?！贝箅p子則表示，HPV疫苗難求跟這幾年女性意識覺醒也有關(guān)系，“獨(dú)立女性有經(jīng)濟(jì)能力的同時(shí)會更加注意保護(hù)自己?！?/p>
漫漫長路，有沒有可能提速
在喬友林看來，今天約苗的費(fèi)勁，既是女性自我保護(hù)欲望激增的體現(xiàn)，也有歷史原因。
GSK、默沙東和萬泰生物三家公司的HPV疫苗在中國上市前，喬友林是這類疫苗臨床有效性評價(jià)終點(diǎn)指標(biāo)的主要研究者。他介紹，其中每一種疫苗的臨床試驗(yàn)都道路漫長。
HPV疫苗，即HPV病毒樣顆粒(Virus-like particles,VLPs)，是通過基因工程方法重組L1蛋白裝配成假病毒樣顆粒，經(jīng)肌肉注射后產(chǎn)生強(qiáng)大的免疫應(yīng)答反應(yīng)?！安幌裥鹿冢ú《荆┦荝NA病毒，HPV是DNA病毒，要穩(wěn)定得多。試驗(yàn)就是找兩組正常人，一組打疫苗，一組不打疫苗，之后定期采血，采分泌物，送到實(shí)驗(yàn)室來做檢測。HPV檢測的難點(diǎn)在哪里呢？一般對感染因子做的疫苗，我們只看它有沒有抗體產(chǎn)生，但抗體到底有多大的保護(hù)效應(yīng)，后面還需觀察‘持續(xù)感染’和‘癌前病變’,看保護(hù)效力?！眴逃蚜纸榻B。
“感染”的前提是要有性行為發(fā)生。受試人群有各自的價(jià)值觀、行為觀。對實(shí)驗(yàn)隊(duì)伍而言，唯有苦苦等待?！埃ㄊ茉嚾巳海┐蛲暌呙绾螅貧w到自己的生活當(dāng)中去，該干嘛干嘛。然后，半年一次訪視，再后來一年一次，再把他們招回來取樣檢測?！?/p>
觀察了七八年下來，最后有效病例不超過10個(gè)?！坝械娜擞袡C(jī)會感染上病毒，自己能把它清除掉，清除不掉的一部分才慢慢地有可能進(jìn)展到癌前病變和癌，所以這個(gè)時(shí)間非常漫長?！眴逃蚜纸榻B，默沙東和GSK在中國的三期試驗(yàn)都做了8年。萬泰生物二價(jià)疫苗于2012年啟動臨床試驗(yàn)，一共有7372名受試者參與。2019年12月31日，馨可寧拿到藥監(jiān)局的《藥品注冊批件》。若從2002年研發(fā)算起，歷時(shí)17年才獲得上市審批。
▲宮頸脫落細(xì)胞及組織標(biāo)本，需要用全自動LiPA儀進(jìn)行HPV分型。首先將標(biāo)本進(jìn)行DNA提取，經(jīng)過PCR擴(kuò)增，之后將產(chǎn)物和試劑放入Auto-LiPA儀中，在經(jīng)過數(shù)小時(shí)的雜交反應(yīng)后，條帶相應(yīng)位置顯色。本圖中，中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院流行病學(xué)研究室負(fù)責(zé)HPV疫苗三期臨床試驗(yàn)的工作人員正將反應(yīng)后的條帶貼于相應(yīng)的判讀模板中。最后，根據(jù)顯色位置，按照判讀標(biāo)準(zhǔn)，不同標(biāo)本的HPV被確定 圖/本刊記者 梁辰
在預(yù)防和治療癌癥的路上，時(shí)間比金子還金貴。喬友林曾經(jīng)讓博士生做過一個(gè)假設(shè)：“（如果沒有行之有效的篩查措施，）宮頸癌疫苗免疫接種每推遲一年，將有5.5萬人罹患宮頸癌、3萬人死于宮頸癌?！?/p>
但臨床試驗(yàn)動輒以5-10年計(jì)。默沙東公司在接受媒體采訪時(shí)曾表示，HPV疫苗的供應(yīng)受到生產(chǎn)的復(fù)雜性、長達(dá)四年的生產(chǎn)周期、不可或缺的嚴(yán)格質(zhì)量管控以及重大基礎(chǔ)設(shè)施投入等因素影響。管理部門的審批過程也是另外一個(gè)漫漫征程。
有沒有可能提速？
2018年4月11日，李克強(qiáng)總理到上海復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院考察時(shí)，醫(yī)院負(fù)責(zé)人向總理匯報(bào)：目前我國HPV二價(jià)疫苗供應(yīng)基本可以保障，四價(jià)疫苗供應(yīng)需提前預(yù)約，而九價(jià)疫苗內(nèi)地尚未上市，需求者必須數(shù)次往返境外地區(qū)和國家才能接種。李克強(qiáng)當(dāng)即要求有關(guān)部門一定要加快審批，保障供應(yīng)。
在這之后，國家藥監(jiān)局基于之前佳達(dá)修4的獲批數(shù)據(jù)，在最短時(shí)間（8天）內(nèi)，有條件批準(zhǔn)了佳達(dá)修9的進(jìn)口注冊?！澳谴问亲吡丝旖萃ǖ馈，F(xiàn)在默沙東九價(jià)苗在我們實(shí)驗(yàn)室做的三期試驗(yàn)終點(diǎn)指標(biāo)的檢測，等于是在‘補(bǔ)做’?！眴逃蚜终f。但或許也正是因?yàn)榧堰_(dá)修9“快速”上市，激發(fā)出了市場搶苗的勢頭。
免費(fèi)接種與篩查：控制好上中游
對于爭搶九價(jià)苗的現(xiàn)象，喬友林表示，“高收入群體的健康產(chǎn)品也有差異化，我們要承認(rèn)這個(gè)差別。但是從國家層面，要強(qiáng)調(diào)的是基本的衛(wèi)生服務(wù)人人能共享?！?/p>
兩年前，趙方輝在《柳葉刀》發(fā)文稱，如果中國對宮頸癌防控投入不設(shè)上限，并且執(zhí)行最優(yōu)策略，中國的城市和農(nóng)村有可能分別在2057年和2060年消除宮頸癌。
最優(yōu)策略之一便是對低齡人群推行免疫規(guī)劃（免費(fèi)接種）。研究顯示，初次性生活后的5年是HPV感染高風(fēng)險(xiǎn)期，HPV疫苗接種最好是在女性第一次實(shí)質(zhì)性性接觸之前。全國政協(xié)委員于魯明2020年向全國兩會提交提案，建議將HPV疫苗納入國家免疫規(guī)劃（9-14歲女孩免費(fèi)接種）。
“上游如果沒有控制住，就會不斷地有魚往下流。你得把上游的壩做好，才能夠讓下來的魚越來越少。一個(gè)孩子，就花幾百塊錢的事，對她終生都會有好的影響?！眴逃蚜终f。
出乎很多人意料，國內(nèi)率先“吃螃蟹”的是非一線發(fā)達(dá)地區(qū)內(nèi)蒙古鄂爾多斯市。2020年8月，作為宮頸癌、乳腺癌高發(fā)地區(qū)之一，鄂爾多斯以準(zhǔn)格爾旗為試點(diǎn)，免費(fèi)為約8500名13-18周歲在校女生接種二價(jià)HPV疫苗。該市衛(wèi)健委表示：自2021年起，符合免費(fèi)接種要求的女性自愿到社區(qū)接種，政府承擔(dān)疫苗費(fèi)用，個(gè)人只支付注射費(fèi)用。
▲2020年，準(zhǔn)格爾旗迎澤街道湖西社區(qū)黨群服務(wù)中心醫(yī)護(hù)人員在為13至18周歲在校女學(xué)生免費(fèi)接種HPV二價(jià)疫苗 圖/閆慧姣
緊隨鄂爾多斯之后，廈門提出從2020至2022年，為13-14.5周歲的女中學(xué)生免費(fèi)接種國產(chǎn)二價(jià)HPV疫苗。廣東省也在2021年提出，要成為第一個(gè)（全?。┟赓M(fèi)接種HPV疫苗的省份。
有成年女性感嘆，“孩子們幸福，我們趕不上這撥了。”專家回應(yīng)，宮頸癌篩查也非常管用——就像是在“河流”中游的控制。
無論接種哪個(gè)價(jià)次的疫苗，都無法預(yù)防感染所有類型的HPV病毒。但定期篩查可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)癌前病變，提前干預(yù)也能防患于未然，避免向?qū)m頸癌發(fā)展。
在中國，女性HPV感染年齡有兩個(gè)高峰，一個(gè)是20多歲，一個(gè)是40歲以后，“這與這兩個(gè)年齡段社會活動活躍有關(guān)。”隋龍認(rèn)為，國外免疫規(guī)劃推行早，成年女性定期篩查，高危人群都在第一個(gè)峰值及時(shí)顯現(xiàn)。而中國成年女性沒有很好的篩查，導(dǎo)致年輕時(shí)候感染病毒之后沒清除掉，累積到第二個(gè)峰值。
2008年，喬友林帶領(lǐng)團(tuán)隊(duì)研發(fā)出準(zhǔn)確、快速和價(jià)廉的快速篩查技術(shù)careHPV，被世界衛(wèi)生組織認(rèn)定是“非常適用于經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)國家和地區(qū)的宮頸癌篩查技術(shù)”。次年，“兩癌（乳腺癌宮頸癌）篩查”被寫入政府工作報(bào)告。
趙方輝介紹，十余年下來，接受篩查的35-64歲中國女性大約八千多萬人次，覆蓋率超過30%?！懊磕陱逆?zhèn)政府到村都有人通知，有時(shí)候也在電視上打廣告，這幾年會在微信朋友圈發(fā)消息。來做篩查的人還是很多的，多的時(shí)候一天能有幾百?！焙蹦晨h婦幼保健院負(fù)責(zé)人向本刊描述。
不過趙方輝也指出，前些年大部分婦幼院使用的是細(xì)胞學(xué)檢測技術(shù)、巴氏涂片，靠醫(yī)生的肉眼判斷，準(zhǔn)確率不高（“假陰性”結(jié)果較多）。“哪怕是通過顯微鏡去看細(xì)胞，還是需要醫(yī)療資源，要有醫(yī)生培訓(xùn)。這些條件達(dá)不到，不難想見，宮頸癌高發(fā)區(qū)都是農(nóng)村和發(fā)展中國家。”
而在國內(nèi)大中城市，許多適齡女性對宮頸癌篩查并不清楚，也沒有強(qiáng)烈的意愿。2019年開始，“兩癌”免費(fèi)篩查被納入公共衛(wèi)生服務(wù)，但在許多地方還是“名額有限，先到先得”。
▲2020年，鄂爾多斯婦女在醫(yī)院排隊(duì)等待宮頸癌免費(fèi)篩查 圖/閆慧姣
90后、珠海前貿(mào)易公司職員小嚴(yán)即便聽說過篩查，也不想去?！搬t(yī)院婦科一直好難掛號，我也非常不愿意去醫(yī)院查這個(gè)。做篩查，是要做刮片的吧？等于一個(gè)小手術(shù)了?！?/p>
在廣州從事物業(yè)宿管的湖北阿姨秋萍說，她從來沒看到過有關(guān)“兩癌”篩查的科普海報(bào)，公司或社區(qū)也沒有人通知?！拔业故呛芨信d趣，但是怕手續(xù)太復(fù)雜，自己看不懂。篩查要350塊？很貴欸，不舍得。但如果是癌癥篩查，也希望買個(gè)心安。”聽到本刊記者說天河區(qū)現(xiàn)在能免費(fèi)篩查，她趕忙說，“那我明天就去問問?！?/p>
“疫苗緊缺定會緩解”
第71屆世界衛(wèi)生大會呼吁，成員國應(yīng)在2030年實(shí)現(xiàn)15歲以下女孩HPV疫苗接種覆蓋率達(dá)到90%。
“眼看就只有9年了，中國這90%的目標(biāo)能達(dá)到嗎？”本刊記者問及幾位專家，他們都對前景既樂觀，又審慎。
免費(fèi)接種HPV疫苗需要大量投入。在業(yè)內(nèi)人士看來，準(zhǔn)格爾旗之所以能先起步，既有當(dāng)?shù)仡I(lǐng)導(dǎo)的眼光與魄力，也因?yàn)榈胤叫?，人口少，花費(fèi)不多?！岸夘A(yù)防（篩查）都做不到政府全部買單。免費(fèi)打疫苗，價(jià)格更高，多少城市有這樣的資金？”隋龍說，他最近也在和上海有關(guān)部門溝通，可能未來會以“社會覆蓋為主，貧困家庭托底”，先保證最低收入群體能（免費(fèi)）打上疫苗。
那么“約苗難”的情況會持續(xù)到何時(shí)？
盡管國內(nèi)如萬泰生物、沃森生物等多家公司的不同價(jià)次HPV疫苗已進(jìn)入臨床試驗(yàn)階段，且不斷有企業(yè)入局希望能分一杯羹，但截至目前為止，中國市場上能提供四價(jià)和九價(jià)HPV疫苗的仍只有默沙東一家。據(jù)AI財(cái)經(jīng)社報(bào)道，即便默沙東提高產(chǎn)能，其HPV疫苗產(chǎn)能也要到2023年才能跟上全球需求增長的幅度，而疫苗進(jìn)口，走一遍生產(chǎn)、質(zhì)控、原產(chǎn)國和中國檢測放行的流程下來，還要花費(fèi)一年時(shí)間。
2020年初，國產(chǎn)二價(jià)疫苗研發(fā)團(tuán)隊(duì)核心成員之一的廈門大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院副院長張軍曾告訴媒體，（廈門萬泰生物的）廠房設(shè)計(jì)產(chǎn)能為3000萬劑（支）/年?！捌髽I(yè)會及時(shí)安排產(chǎn)能擴(kuò)大，保障疫苗及時(shí)供給?！?/p>
趙方輝估計(jì)，國內(nèi)疫苗緊缺的局面，到2025年，最遲不晚于2030年便能緩解?！按笈可a(chǎn)之后，可能每個(gè)人都打得上苗了。它不太會是一個(gè)勻速上升的狀況，而是到哪個(gè)點(diǎn)，‘啪’地突破了，到后面是加速的。到2030年的時(shí)候，有可能九價(jià)苗會替代二價(jià)和四價(jià)。”
▲ 國家癌癥中心流行病學(xué)研究室主任/教授趙方輝 圖/本刊記者 梁辰
她和喬友林都指出，免疫規(guī)劃用政府采購降低成本，但商家有不同的生產(chǎn)線?！霸谥袊?，給小孩子做的是公益的（免費(fèi)接種）。成人想打高價(jià)苗，可以自費(fèi)，也是一條渠道。哪怕45歲以上，即便預(yù)防效果略差，依然可以打。只不過受到‘臨床試驗(yàn)受試人群年齡線’的影響，國內(nèi)限定45歲以內(nèi)。”隋龍也表示，隨著研究深入，可能篩查的間隔還會相應(yīng)延長。若科研能證明“提早打HPV+篩查”的防癌效果優(yōu)于只做其中一項(xiàng)，會有更多人選擇這樣的“最優(yōu)解”。
4月中旬的一天，凱若給本刊記者發(fā)了幾條微信，語氣里有掩飾不住的興奮：
“我以前打針的那個(gè)社區(qū)醫(yī)院說最近到針了，可以優(yōu)先給我們以前打過的。原則上他們不接單針的，溝通了幾天，同意我過了26歲也可以打最后一針。今天正好滿27，這真是最好的生日禮物。
還有，我的那個(gè)‘代搶’在朋友圈里說：西安、榆林、漢中的暫時(shí)不接單了，‘知苗易約’軟件現(xiàn)在有屏蔽刷號的功能了，有些客戶手動搶到，不要在我這里再浪費(fèi)時(shí)間了?！?
