在北京，我住在西北五環(huán)以外、人口30萬的超大規(guī)模社區(qū)。從懷孕開始，看病總是個(gè)大問題。從產(chǎn)檢到生產(chǎn)，都是打車或坐地鐵到十幾公里以外的三甲醫(yī)院。不是非要湊那個(gè)熱鬧，因?yàn)楦啐g、有并發(fā)癥，不光附近的二級醫(yī)院不敢接，城里的婦幼保健院也會(huì)把你推到三甲去。不然，出了事誰負(fù)責(zé)？
等孩子長大，社區(qū)終于有了一家城里三甲醫(yī)院的分院，但兒科不易掛，還沒有兒科急診。每次孩子夜間有什么狀況，便頗為犯難。
社區(qū)醫(yī)院？倒是去過好些次，但一來藥不多，二來不好報(bào)銷，最關(guān)鍵的是，對于醫(yī)生水平和服務(wù)態(tài)度，我們都有所保留。
“什么時(shí)候，身邊有一兩家能信得過，又不用排長隊(duì)的醫(yī)院，或者，能像國外那樣，有自己的家庭醫(yī)生，幫你在第一時(shí)間解決常見的問題？”這事兒，常常懸在我的心上。直到去年初，我在“一席”上看到杭州全科醫(yī)生扈峻峰的演講。
他所在的杭州凱旋街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心下面有六個(gè)服務(wù)站。過去三年里，他們?nèi)サ袅酥兴幏俊⒋笮蜋z驗(yàn)科，也沒有拍片的診斷醫(yī)生，但增加了九名優(yōu)秀的全科醫(yī)生——其中有的年薪能拿到20萬。社區(qū)居民從他們那兒享受到非常優(yōu)質(zhì)的診療服務(wù)和健康護(hù)理。
這不正是我期待的理想的醫(yī)療環(huán)境嗎？
全國的全科醫(yī)學(xué)目前是什么狀態(tài)，全科醫(yī)生的施展空間在哪里？我迫切地想知道這些問題的答案。
北京某三甲醫(yī)院腫瘤科的資深教授向我推薦了深圳羅湖醫(yī)院的醫(yī)聯(lián)體?！拔胰ミ^那兒三次，孫院長是個(gè)很實(shí)干的人。他們給轄區(qū)內(nèi)的幾百戶老人家里裝了防跌倒的扶手。你別小瞧這個(gè)，非常實(shí)用。”
羅湖醫(yī)改名聲在外，但我對這種“樣板工程”素來抱持一定的疑慮。真相常常會(huì)被輿論和聲勢裹挾。你很難分清多少是做表面功夫，多少是確實(shí)著力在一線？
就去探個(gè)究竟吧。
我見到了東門社康掌門人尹朝霞。從首都醫(yī)科大學(xué)畢業(yè)后，她在心內(nèi)科工作，從住院醫(yī)生一直干到了主任醫(yī)師和教授的級別。但在2010年，她卻做出了一個(gè)很多人都無法理解的選擇——從?？漆t(yī)生轉(zhuǎn)行做了基層的全科醫(yī)生。
她講過一個(gè)病人帶給她的沖擊：一次出專家門診時(shí)，一個(gè)高血壓患者問她到底應(yīng)該看哪個(gè)科。她聽后感到非常震驚：
“可能大家也覺得一個(gè)高血壓患者當(dāng)然是看心內(nèi)科？可是我想如果一個(gè)高血壓患者出現(xiàn)了并發(fā)癥，如腦卒中，應(yīng)該看哪個(gè)科呢？如果這個(gè)高血壓患者除了腦卒中，還腎功能不全，那他又該看哪個(gè)科呢？
實(shí)話說，我當(dāng)時(shí)真的無法回答，作為一個(gè)?？漆t(yī)生，我想我給病人的答案就是——你應(yīng)該看三個(gè)科。但是這三個(gè)科之間并沒溝通，信息也不通暢，所以造成很多患者在治療上會(huì)出現(xiàn)重復(fù)和沖突。所以，這件事給了我很長時(shí)間的思考，我想，對于這種病人，一個(gè)綜合性的管理應(yīng)該是最佳的方案，而全科醫(yī)學(xué)恰恰是能提供這種綜合性的管理的學(xué)科。我那時(shí)候突然意識(shí)到全科醫(yī)學(xué)的重要性，所以就義無反顧地從一個(gè)專科醫(yī)生轉(zhuǎn)為一個(gè)全科醫(yī)生?！?/p>
2016年，尹朝霞又做了人生當(dāng)中的第二次改變：拋棄北京戶口和即將拿到的博導(dǎo)資格，“裸身”到了深圳。
她是那種風(fēng)風(fēng)火火、做起事來讓同事敬畏有加的實(shí)干型。在描述醫(yī)改和全科的內(nèi)涵、講到對病人的關(guān)照時(shí)，眼睛里分明有光。
復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院院長楊秉輝告訴我，有相當(dāng)長的時(shí)間，國內(nèi)的一些全科醫(yī)生內(nèi)心并不滿意自己的角色。“身邊的同學(xué)都升到副教授了，SCI發(fā)了論文、團(tuán)隊(duì)出了響當(dāng)當(dāng)?shù)某晒氵€默默無聞，干著雜活。抱負(fù)難以施展。而在國外，有許多醫(yī)生更愿意做全科，因?yàn)樗麄冃拇嫘叛觯J(rèn)為自己是上帝的仆人，身上背負(fù)為人服務(wù)的使命，有責(zé)任給病人帶來歡樂……”
這和我前年采訪過的緩和醫(yī)療團(tuán)隊(duì)，何其相似！“發(fā)揮醫(yī)學(xué)人文的一面，就像一把鹽放在水里變成鹽水，溫情感染病人和其他醫(yī)護(hù)人員?！钡@種付出精神，顯然不可能是支撐尹朝霞等人投身全科并且在羅湖如魚得水的唯一動(dòng)力。
在她、陳曉敏、陳章、張瀟瀟、吳天龍等人的身上，很容易就能發(fā)現(xiàn)一種共性：心理年輕、善于吸收國外新知、擁抱變化、積極思考，樂于從看似重復(fù)單調(diào)的日常工作里發(fā)掘出營養(yǎng)，反哺給病人。
這和深圳這座城市的氣質(zhì)，頗為接近。然而，唯有主觀動(dòng)因有了制度的支持，才可能讓理想主義有生根的可能。在羅湖，每采訪完一位全科醫(yī)生，我都暗想：他們的經(jīng)驗(yàn)，有沒有可能推廣開來？
好像很難。就憑單一法人的醫(yī)療集團(tuán)和“結(jié)余留用”的醫(yī)保管理方式這兩點(diǎn)，似乎就足以讓其他城市望而卻步。還有專科醫(yī)生“以治病為中心”的慣性思維，每天一百多門診量與花時(shí)間了解病人背后故事、心理狀態(tài)的天然矛盾，病人多年來對于基層醫(yī)療技術(shù)水平的不信任，凡此種種，都可能成為全科醫(yī)學(xué)在國內(nèi)發(fā)展的障礙。
身為中層管理者的文華社康主任陳曉敏看得很清楚。“你不可能永遠(yuǎn)去等別人給你創(chuàng)造條件。自己要從縫隙里尋找機(jī)會(huì)、不斷想辦法突破?！?/p>
社區(qū)全科醫(yī)生的工作相當(dāng)繁瑣。在日常門診之外，要承擔(dān)大量國家要求的公共衛(wèi)生任務(wù)：慢病管理、健康教育、給重點(diǎn)人群體檢、結(jié)核病防治、精神病人管理等等。在任何一個(gè)管理人口在四位數(shù)的社區(qū)，與之相應(yīng)的文檔、表格莫不浩如煙海。到底是給人看病，還是做個(gè)累得半死的書記員？許多全科醫(yī)生都提出過這樣的質(zhì)疑。
深圳羅湖也概莫能外。他們的做法是，在衡量全科醫(yī)生績效時(shí)，采用了細(xì)致到108項(xiàng)的績效考核體系?！凹僭O(shè)我們?nèi)瓶丛\看一個(gè)病人10分鐘，那么這個(gè)是1分，以此為基礎(chǔ)，我們把打預(yù)防針疫苗也設(shè)計(jì)成了1分；打電話我們就把它設(shè)計(jì)成零點(diǎn)幾；上門做一個(gè)隨訪，按照時(shí)間設(shè)計(jì)就設(shè)計(jì)成了4分。隨訪錄入系統(tǒng)的，也好像是1分。然后根據(jù)不同崗位的難度設(shè)計(jì)系數(shù)的高低。這能挖掘員工剩余的空閑時(shí)間，也可以讓他們合理地去分配自己的工作時(shí)間?！标悤悦粽f，“羅湖有很大的效率和進(jìn)度，跟這個(gè)績效制度是有很大關(guān)系的。
但如此精細(xì)化的考核就能刺激全科醫(yī)生心無旁騖了？不然?！皶r(shí)間長了，就會(huì)變成有這個(gè)項(xiàng)目的我就去做，沒那個(gè)項(xiàng)目的我就不去做?；蛘邲]有這個(gè)項(xiàng)目的，我做了能給我多少分？所以它就不是目標(biāo)管理。而好的績效管理，應(yīng)該是目標(biāo)管理加指標(biāo)管理。”
這樣的思考和行動(dòng)，陳曉敏、陳章們一直沒有停下。另一邊，從建立伊始就面臨爭議的香港大學(xué)深圳醫(yī)院也在做著“吃螃蟹”的嘗試。
嚴(yán)謹(jǐn)、高效，和注重病人隱私、給予人本關(guān)懷，這些“港式作風(fēng)”，都無縫移植到了這所年輕的綜合性醫(yī)院。
病人門診時(shí)，醫(yī)生一定要把門關(guān)上，實(shí)現(xiàn)“一對一”的問診。這個(gè)看起來再普通不過的細(xì)節(jié)，在內(nèi)地大醫(yī)院卻幾乎是“不可能實(shí)現(xiàn)的任務(wù)”。陳章認(rèn)為，這個(gè)絕不應(yīng)忽視。“只有在一個(gè)安靜的、不受紛擾的環(huán)境里，病人才可能放下心防，和醫(yī)生原原本本講出他的病情，他對自己的病的看法?！?/p>
200塊錢的全科打包收費(fèi)，許多病人無法理解?！疤岣唛T診的門檻，可以讓病人知道，有質(zhì)量的服務(wù)，它必然不便宜。費(fèi)用和檢查項(xiàng)目都是限定的，就是要讓全科醫(yī)生培養(yǎng)不過度醫(yī)療的意識(shí)?！标愓陆忉尅Ｋ诎闹藓透鄞笊钲卺t(yī)院都進(jìn)修過，“蒙納士大學(xué)的楊輝教授培訓(xùn)時(shí)說，當(dāng)你在想這個(gè)檢查該不該做的時(shí)候，你就已經(jīng)不應(yīng)該做這個(gè)檢查了。你要問自己，為什么要做這個(gè)檢查？這檢查做出來，對后續(xù)的治療會(huì)產(chǎn)生什么樣的影響？你一定要認(rèn)真地想，這是理念?！?/p>
以深圳為軸心，在扎扎實(shí)實(shí)采訪了港大深圳醫(yī)院和三四家社康后，這個(gè)專題貌似可以收口了，但想到2018年新政里“推進(jìn)農(nóng)村基層本地全科人才培養(yǎng)，基層全科醫(yī)生工資向縣級醫(yī)院看齊”的條文，這些制度對于村醫(yī)有怎樣的影響？直覺把我引向了另一片廣袤的土地。
不同于緩和醫(yī)療的概念，村醫(yī)們多年來在鄉(xiāng)村早已承擔(dān)起“守門人”的角色，只不過沒有冠以“全科”之名。但類比羅湖部分全科醫(yī)生已擁有助理幫助建檔和簽約，中高層殫精竭慮提升他們的“獲得感”，李同強(qiáng)和孟凡權(quán)們還苦苦地在生存線上掙扎。
在我加入一個(gè)村醫(yī)微信群兩分鐘后，立刻收到一位村醫(yī)的私信：“您好。村醫(yī)在工作中外傷算工傷嗎？”
我無言以對。電腦里是一份《鄉(xiāng)村醫(yī)生法制化困境》的文檔：無論是《鄉(xiāng)村醫(yī)生從業(yè)管理?xiàng)l例》還是《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》，對鄉(xiāng)村醫(yī)生的身份和固定工資、福利、保險(xiǎn)待遇都未提及，只涉及到獎(jiǎng)勵(lì)的原則性規(guī)定，其作為依據(jù)的可操作性、穩(wěn)定性都很差。
其實(shí)，答案已經(jīng)知曉，但依然想問，為什么？
在城市醫(yī)院越發(fā)重視病人看病尊嚴(yán)的今天，農(nóng)村醫(yī)生的工作尊嚴(yán)與價(jià)值，卻幾乎被“碾壓”到無。他們不幸成為城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)的一個(gè)濃重注腳。也難怪，絕望，成為彌漫在村醫(yī)間的共同情緒。而比絕望更可怕的是，對絕望的不覺與漠視。
這確乎是可以獨(dú)立成篇的一個(gè)主題，但放在這篇稿子里，方能讓讀者窺見全科醫(yī)生群體的全貌與推進(jìn)的復(fù)雜性。
